La pression positive continue (PPC) est aujourd’hui le traitement de référence de l’apnée du sommeil obstructive. Son efficacité n’est plus à démontrer : amélioration de la qualité du sommeil, diminution de la somnolence diurne, réduction du risque cardiovasculaire et amélioration de la qualité de vie des patients. Mais la question centrale reste : à quel moment faut-il prescrire une PPC ?
Quand penser à la PPC ? Les situations cliniques évocatrices
La prescription d’une PPC n’est jamais le premier réflexe : elle s’inscrit dans un parcours de soins structuré. Toutefois, certaines situations orientent rapidement vers ce traitement.
Apnée obstructive du sommeil modérée à sévère
- L’indication principale reste l’apnée obstructive du sommeil (AOS) avec un index d’apnées-hypopnées (IAH) supérieur à 15 événements/heure, associé à une symptomatologie clinique.
- En cas de somnolence diurne excessive (score d’Epworth > 10), de troubles de la concentration ou d’endormissements inopinés, la PPC s’impose comme le traitement le plus efficace.
Comorbidités associées
La PPC est également indiquée dès que l’apnée du sommeil est associée à des comorbidités lourdes :
- Hypertension artérielle résistante
- Troubles du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire notamment)
- Pathologies cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, antécédents d’AVC, coronaropathies)
- Diabète de type 2 mal équilibré
Dans ces cas, la PPC joue un rôle de prévention secondaire en réduisant les risques liés aux désaturations nocturnes répétées.
Examens complémentaires pour confirmer l’indication
Avant toute prescription, un bilan du sommeil est indispensable pour objectiver la sévérité des troubles respiratoires nocturnes.
Polygraphie ventilatoire nocturne
- Examen de première intention, elle permet d’évaluer l’IAH et de documenter les désaturations.
- Elle confirme la présence d’événements obstructifs nécessitant la mise en place d’un traitement.
Polysomnographie complète
- Réalisée en centre du sommeil, elle donne une vision plus fine : architecture du sommeil, micro-éveils, corrélation entre stades du sommeil et événements respiratoires.
- Utile dans les cas complexes ou discordants (symptômes sévères mais IAH modéré, suspicion d’apnées centrales).
Quand éviter ou différer la prescription d’une PPC ?
Même si la PPC est efficace, elle n’est pas toujours la première option.
Apnée légère sans retentissement
Chez un patient avec un IAH < 15, peu symptomatique et sans comorbidité, on privilégie :
- Les mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, diminution de l’alcool, régularisation du sommeil)
- Les orthèses d’avancée mandibulaire (surtout si le patient présente un ronflement gênant ou une apnée légère à modérée)
Patient non motivé
Le succès de la PPC repose sur l’observance. Si le patient exprime une forte réticence, il est parfois préférable de commencer par une prise en charge éducative et un suivi rapproché avant de poser l’indication définitive.
Les bénéfices cliniques attendus de la PPC
Une fois prescrite et correctement suivie, la PPC transforme la vie du patient :
- Amélioration de la qualité du sommeil : réduction des micro-éveils et des apnées.
- Réduction de la somnolence diurne : sécurité accrue au volant et au travail.
- Amélioration cognitive : concentration, mémoire et vigilance retrouvées.
- Bénéfices cardiovasculaires : baisse de la tension artérielle, diminution des risques d’arythmies et de récidives cardiovasculaires.
Accompagner le patient pour optimiser l’adhésion
La réussite du traitement ne repose pas uniquement sur la prescription : l’accompagnement médical et éducatif est essentiel.
Éducation thérapeutique
- Expliquer le rôle de la PPC et son impact sur la santé globale.
- Dédramatiser le port du masque, souvent vécu comme une contrainte.
Téléobservance et suivi régulier
- Le télésuivi des données d’observance permet une adaptation rapide du traitement.
- Les consultations régulières renforcent la motivation et permettent d’ajuster les réglages.
La prescription d’un appareil de PPC doit être envisagée dès lors que l’apnée du sommeil est modérée à sévère, symptomatique ou associée à des comorbidités. Plus qu’un simple dispositif médical, la PPC représente une véritable prévention cardiovasculaire et cognitive. Le rôle du médecin somnologue est donc central : évaluer la sévérité, poser la bonne indication, mais aussi accompagner le patient dans l’adhésion au traitement.
En somme, savoir quand prescrire une PPC revient à conjuguer critères cliniques, résultats des examens et prise en compte de la motivation du patient.